Una auditoría interna del PAMI reveló un presunto esquema de fraude millonario en prestaciones médicas, con irregularidades que incluyen sobrefacturación, prácticas inexistentes y cobros indebidos a afiliados en distintas provincias del país.
El relevamiento, realizado en el marco del proceso de revisión impulsado por la gestión del presidente Javier Milei, detectó patrones sistemáticos en servicios oftalmológicos a partir del cruce de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales.
Según el informe, las maniobras no serían hechos aislados, sino que involucrarían a redes de prestadores —médicos, ópticas y centros de salud— en jurisdicciones como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja.
Sobrefacturación y prestaciones inexistentes
Entre las principales irregularidades detectadas se encuentra la sobrefacturación en la provisión de anteojos. De acuerdo con los auditores, se indicaban lentes de baja graduación —de menor costo— pero se facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. Mientras el afiliado recibía un producto básico, el organismo abonaba valores significativamente superiores.
Otra práctica señalada fue la existencia de “prestaciones fantasma”: consultas sin historia clínica, estudios no realizados y órdenes médicas sin respaldo. En algunos casos, hasta el 50% de las prácticas relevadas carecía de documentación que justificara su realización.
El informe también advierte sobre la manipulación de códigos en el sistema, mediante la cual consultas iniciales eran facturadas como seguimientos, de mayor valor económico.
Conflictos de interés y cobros indebidos
La auditoría identificó además posibles conflictos de interés en circuitos cerrados de derivación, donde profesionales enviaban sistemáticamente pacientes a una misma óptica, en algunos casos con vínculos personales o familiares.
En paralelo, se detectaron cobros indebidos a afiliados. Según el relevamiento, se ofrecían lentes supuestamente “superiores” fuera de cobertura, por los que los pacientes abonaban sumas elevadas, pese a tratarse de prestaciones que debían estar cubiertas por la obra social. En simultáneo, el producto básico era facturado al PAMI, configurando un doble cobro.
Casos concretos y expansión del esquema
El informe detalla situaciones específicas en distintas regiones. En Santiago del Estero se registraron más de 600 casos de sobrefacturación en la muestra analizada, mientras que en Mar del Plata se detectaron decenas de prestaciones sin respaldo clínico. En Entre Ríos, un profesional concentró cientos de irregularidades, entre ellas consultas sin documentación y recetas incompletas.
También se identificaron patrones similares en La Rioja y en la ciudad de Concordia, donde un alto volumen de prácticas se concentraba en un único prestador.
Las auditorías revelaron, además, volúmenes de atención incompatibles con la práctica médica habitual: se documentaron casos de cientos de prestaciones declaradas en pocas horas, lo que encendió alertas sobre posibles falsificaciones o registros irregulares.
Investigación en curso
Las irregularidades detectadas forman parte de una investigación más amplia sobre el funcionamiento del sistema OME, que ya derivó en al menos seis causas judiciales impulsadas por el organismo junto a la unidad fiscal especializada correspondiente.
Desde la conducción del PAMI, encabezada por Esteban Leguízamo, señalaron que el objetivo del proceso es desarticular estos mecanismos, recuperar recursos y avanzar en la transparencia del sistema.
La investigación continúa en curso y se espera que en las próximas semanas haya avances tanto en el plano administrativo como judicial.
